aanmeldingsformulier

Beste aanmelder,

We ondervinden momenteel problemen met ons elektronisch aanmeldformulier.

Mocht er zich een probleem voor doen bij het ingeven van gegevens of u krijgt een blanco scherm op het einde van de aanmeldingsprocedure, aarzel dan niet om rechtstreeks contact op te nemen met de coördinator van de Patio:

Leila Nadji
056/245202
Leila.Nadji@depatio.be

Onze excuses voor het ongemak.

naam jongere* uw e-mailadres* geboortedatum* geslacht* domicilie-adres*

verwijzer (consulent)

naam* functie consulent* organisatie sdj* contactgegevens* tel*

jeugdrechter

naam* gerechtelijk arrondissement* verblijfplaats op moment van aanmelding + contactgegevens* indien verblijf voorziening: welke? sedert* moedertaal*

juridisch statuut (mof/pos)

mof* situtatieomschrijving mof* vos*

iq gegevens (indien ongekend moet dit opgevraagd worden)

viq* piq* tiq* aanmeldingsklacht (waarom meldt u aan bij een forensisch-psychiatrisch team? is er sprake van of een ernstig vermoeden van een psychiatrische problematiek?)* hulpvraag (welke vraag hebt u tav ons team: doelstellingen –wat wil men bereiken met opname?* hulpverleningsoverzicht (welke diensten waren in het verleden reeds betrokken bij de jongere? zijn er reeds diagnoses gesteld? zijn er momenteel nog diensten betrokken?)* huidig schools niveau (welke school, welke richting/onderwijsvorm en welk jaar). indien momenteel geen school, vermeld dan laatst gevolgde onderwijsvorm.* schoolloopbaan: graag opvragen bij clb.* middelengebruik (is er sprake van druggebruik, nu of in het verleden? zo ja, dewelke?)* familiale context (gezinssamenstelling – betrokkenheid van ouders/familieleden – draaglast en draagkracht van het gezin)* engagement van de jongere (is de jongere op de hoogte van de aanmelding? maak een inschatting van zijn/haar motivatie)* hebt u de jongere nog ergens aangemeld? zo ja, waar?* graag ontvangen wij minimaal het maatschappelijk onderzoek en indien mogelijk ook verslagen mbt de jongere van andere voorzieningen. deze kunt u als bijlage uploaden.

gelieve een .doc(x) om te zetten naar een .pdf